pieczęć ROD ……………………… dn. .......... 2016 r.

WNIOSEK

Okręgowy Zarząd Mazowiecki

Polskiego Związku Działkowców

ul. Żółkiewskiego 35 D

04-305 Warszawa

Zarząd Rodzinnego Ogrodu Działkowego …………………………………w ………………………….

zwraca się z prośbą o przydzielenie dotacji w wysokości ………………...…….. zł na dofinansowanie zadania inwestycyjnego/remontowego …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

I. Dane dotyczące ROD

1. Adres …………………………………………………………………………………………………..

2. Nr rejestru ROD w Krajowej Radzie PZD ……………………………………………………………

3. Regon …………………………………………………………………….

4. Nazwa banku i nr rachunku ROD ……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

5. Powierzchnia ROD ……….. ha, liczba działek ………………

6. Opłata składki członkowskiej; kwota ………..…………, data dokonania przelewu ………….

II. Dane dotyczące inwestycji lub remontu

Zakres robót i ilość …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….....

2. System wykonawstwa: zlecony, gospodarczy, mieszany.

3. Planowany koszt zadania ……………………… zł dokonany w oparciu o …………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….4. Planowany termin rozpoczęcia: ………………………… , zakończenia: ……………………………

III. Źródła finansowania zadania

1. Środki zgromadzone na Fund. Rozwoju ROD przeznaczone na to zadanie	…………………... zł

2. Partycypacja finansowa członków ogrodu w kosztach zadania

wyliczona w sposób: kwota ……… zł x liczba członków …………….	………………….. zł

3. Wartość prac na rzecz ogrodu obliczona w sposób:

……. (liczba godz./1 członka) x ……. zł/godz. x ……… ilość członków	………………….. zł

4. Dotacje od ………………………………………………… w kwocie	………………….. zł

Gł. Księgowa	Skarbnik Zarządu ROD	Prezes Zarządu ROD